【佳學(xué)基因檢測】原發(fā)性結(jié)腸副神經(jīng)節(jié)瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移基因檢測輔助治療

基因檢測與結(jié)腸副神經(jīng)節(jié)瘤的正確治療

副神經(jīng)節(jié)瘤是一種起源于腎上腺外的副神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。胃腸道副神經(jīng)節(jié)瘤非常罕見，佳學(xué)基因通過《腎上腺外副神經(jīng)節(jié)與基因序列變化》收集了 4 例起源于結(jié)腸的副神經(jīng)節(jié)瘤及基因檢測輔助治療案例。其中一例為起源于結(jié)腸的轉(zhuǎn)移性副神經(jīng)節(jié)瘤，該病例綜合考慮臨床信息、組織學(xué)、免疫組化、熒光原位雜交和二代測序分析基因檢測結(jié)果建立了鑒別診斷?；颊咴谥委熀蟮?14 個月內(nèi)一直保持良好狀態(tài)。由于所有副神經(jīng)節(jié)瘤都有轉(zhuǎn)移的可能性，副神經(jīng)節(jié)瘤的鑒別診斷與正確治療團(tuán)隊認(rèn)為治好性手術(shù)切除和定期隨訪是必要的。基因檢測可能提示轉(zhuǎn)移風(fēng)險和對治療效果進(jìn)行預(yù)測。由于結(jié)腸副神經(jīng)節(jié)瘤非常罕見，因此鑒別診斷非常重要。通過建立《副神經(jīng)節(jié)的臨床與基因序列變化》，為罕見部位副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷和研究提供了經(jīng)驗。

副神經(jīng)節(jié)瘤的鑒別診斷與基因檢測輔助治療

副神經(jīng)節(jié)起源于神經(jīng)嵴，包括交感神經(jīng)節(jié)(如腎上腺髓質(zhì))和副交感神經(jīng)節(jié)(如頸動脈體)。嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤 (PPGL) 均起源于副神經(jīng)節(jié)，兩者的區(qū)別在于腫瘤的解剖位置。嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，副神經(jīng)節(jié)瘤發(fā)生在腎上腺以外的副神經(jīng)節(jié)。PPGL 的發(fā)病率約為每 100,000 人 0.6 例 。PPGL的發(fā)病高峰在20~40歲人群中，遺傳病例平均發(fā)病年齡為24.9歲，散發(fā)病例平均發(fā)病年齡為43.9歲，發(fā)病率之間無差異。性別條款 。在 2017 年 WHO 內(nèi)分泌腫瘤分類中，PPGL 被歸類為既往良性、交界性或生物學(xué)不確定性腫瘤的惡性腫瘤。WHO認(rèn)為所有的PPGLs都有轉(zhuǎn)移潛能，所以PPGL分為轉(zhuǎn)移型和非轉(zhuǎn)移型。該診斷被添加到美國癌癥聯(lián)合委員會第 8 版 TNM 分期系統(tǒng) 。PPGL多為散發(fā)，部分遺傳，與多種基因突變有關(guān)。目前的研究報告了許多與 PPGL 預(yù)后不良相關(guān)的分子變化。因此，本病例除應(yīng)用常規(guī)輔助診斷方法外，還完成了分子檢查，為患者的后續(xù)診療提供思路和補(bǔ)充。

案例展示

一般信息

一名 49 歲男性患者因結(jié)腸占位性病變 8 個月到佳學(xué)基因合作醫(yī)院檢查。患者術(shù)前血壓升高，高達(dá)150/110 mmHg；然而，他不記得發(fā)現(xiàn)血壓升高的時間。服用患者記不起名字的降壓藥3個月后，血壓未見下降。由于大便不規(guī)則，患者尋求醫(yī)療干預(yù)，結(jié)腸鏡檢查顯示距肛門邊緣 20-25 cm 的潰瘍性腫塊和直腸多發(fā)息肉。計算機(jī)斷層掃描顯示乙狀結(jié)腸周圍腸壁不規(guī)則增厚和強(qiáng)化，賊大直徑約 5.9 cm。此外，腸系膜、腹膜后和左髂血管多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，賊大約3.0 cm。腫瘤活檢標(biāo)本的病理學(xué)分析表明腫瘤可能是副神經(jīng)節(jié)瘤?；颊咭蜿@尾炎和左腿外傷接受了手術(shù)?；颊叻裾J(rèn)有任何輻射或化學(xué)暴露史?；颊呶鼰?0多年，少量飲酒。所有家庭成員都身體健康。患者否認(rèn)有任何輻射或化學(xué)暴露史?；颊呶鼰?0多年，少量飲酒。所有家庭成員都身體健康。患者否認(rèn)有任何輻射或化學(xué)暴露史。

治療

患者術(shù)前接受替加氟聯(lián)合替莫唑胺新輔助化療，共四個周期(具體劑量：替加氟60mg口服，每日2次；替莫唑胺300mg口服，每日1次)。新輔助化療后腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的賊大直徑減小?；颊呓邮芰艘覡罱Y(jié)腸切除術(shù)、網(wǎng)膜切除術(shù)、腹壁結(jié)節(jié)切除術(shù)和骶骨腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。

病理診斷

腫瘤主體位于腸壁肌層和漿膜下層，侵犯局部漿膜和黏膜固有層。形態(tài)學(xué)上，腫瘤類似于巢狀和器官狀結(jié)構(gòu)。腫瘤細(xì)胞胞漿豐富，核異型性明顯，核分裂象<1/10高倍視野。觀察到輕度淋巴血管侵犯和神經(jīng)侵犯。部分腫瘤細(xì)胞輕度變性伴間質(zhì)性玻璃樣變，與治療后輕度反應(yīng)一致。此外，還可以看到淋巴結(jié)(18/33)和腫瘤結(jié)節(jié)中的轉(zhuǎn)移性腫瘤(圖1 ))。由于在患者的影像學(xué)檢查和手術(shù)過程中沒有發(fā)現(xiàn)其他腫瘤，因此首先考慮了結(jié)腸的原發(fā)性腫瘤。免疫組化染色結(jié)果(圖2)：AE1/AE3、CK18、EMA等上皮標(biāo)志物均為陰性，提示可排除低分化腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷。CD56、Chromagranin-A、突觸素、SSTR2和NSE等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物呈彌漫性強(qiáng)陽性表達(dá)，支持副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷。S-100、SOX10 和 GFAP 的免疫染色突出顯示了支持細(xì)胞，可以在 Zellballen 的外圍發(fā)現(xiàn)不同數(shù)量的支持細(xì)胞或散布在腫瘤細(xì)胞之間。HMB-45陰性，MelanA呈彌漫性中度表達(dá)，不能排除透明細(xì)胞肉瘤的診斷，需要分子檢測進(jìn)一步診斷。此外，Desmin、SMA、CD117、TTF-1均為陰性。Vimentin呈彌漫性強(qiáng)細(xì)胞質(zhì)陽性。GATA3呈彌漫性核陽性，抑制素呈局灶性陽性，CD34呈血管陽性。Ki-67 標(biāo)簽指數(shù)約為 5%。SDHB呈彌漫性陰性，代表突變表達(dá)。

圖 1。微觀特征。腫瘤主體位于結(jié)腸壁肌層和漿膜下層(A，×6)。高倍鏡下，腫瘤形態(tài)呈巢狀、器官樣結(jié)構(gòu)(Zellballen型)(B，×200)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(C，×20；D，×100)。

圖 2：免疫組化染色結(jié)果。神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物：CD56、ChrA、Syno 和 NSE 呈彌漫性強(qiáng)陽性表達(dá)(A，×40；B，×40；C，×40；D，×40)。GATA3呈彌漫性核陽性(E，×100)。支持細(xì)胞通過 SOX10、GFAP 和 S-100 免疫染色(F，×200；G，×200；H，×200)突出顯示。MelanA 表現(xiàn)出彌漫性中度表達(dá)(I，×40)。Ki-67 標(biāo)記指數(shù)約為 5% ( J , ×200)。SDHB呈陰性表達(dá)(K，×200)。

鑒別診斷：胃腸道透明細(xì)胞肉瘤、上皮胃腸道間質(zhì)瘤、低分化腺癌、結(jié)腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和復(fù)合性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤/神經(jīng)瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。

賊終病理診斷：結(jié)腸副神經(jīng)節(jié)瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(18/33)。根據(jù)GAPP評分，腫瘤被診斷為中分化型。

基因突變測試

EWSR1(22q12)染色體易位陰性，熒光原位雜交試驗顯示。結(jié)果不支持透明細(xì)胞肉瘤的診斷。

提取來自配對腫瘤和正常福爾馬林固定石蠟包埋樣品的 DNA 用于下一代測序 (NGS)。NGS檢測到外顯子1的SDHB基因體細(xì)胞突變(c.2 T > G，p.M1？)(圖3)。還檢測到ATRX基因 (p.R2028*)的外顯子 26 中的突變。

圖 3：腫瘤 ( A ) 和正常 ( B ) FFPE 樣本的比較。NGS檢測到外顯子1的SDHB基因體細(xì)胞突變(c.2 T > G, p.M1?)

隨防和結(jié)果

患者術(shù)后恢復(fù)良好，積極隨訪。術(shù)后患者血壓正常，穩(wěn)定。截至目前，術(shù)后17個月未見反復(fù)或轉(zhuǎn)移。

副神經(jīng)節(jié)瘤的基因檢測對輔助診斷和治療中的作用

副神經(jīng)節(jié)瘤的位置與人體內(nèi)副神經(jīng)節(jié)的正常分布區(qū)域基本相同。副神經(jīng)節(jié)瘤常見于頸動脈體、腹主動脈、腎門和下腔動脈?；仡檱鴥?nèi)外文獻(xiàn)表明，發(fā)生于胃腸道的副神經(jīng)節(jié)瘤非常少見，多見于胃部，文獻(xiàn)報道起源于直腸的文獻(xiàn)較少。結(jié)腸副神經(jīng)節(jié)瘤極為罕見，文獻(xiàn)中僅報道了 4 例。Yao 等報道了首例結(jié)腸副神經(jīng)節(jié)瘤。1997 年。報告的四例結(jié)腸副神經(jīng)節(jié)瘤病例均無轉(zhuǎn)移。此外，由于時間較早、技術(shù)不成熟或?qū)I(yè)側(cè)重不同，部分已報道的結(jié)腸副神經(jīng)節(jié)瘤病例的臨床和病理資料有限。我們報告了我們的轉(zhuǎn)移性副神經(jīng)節(jié)瘤病例，其表現(xiàn)為原發(fā)性結(jié)腸腫瘤，目的是拓寬臨床和形態(tài)學(xué)譜，并提供更完整和詳細(xì)的臨床和病理數(shù)據(jù)，這將為未來對罕見部位副神經(jīng)節(jié)瘤的任何研究提供經(jīng)驗支持。

包括本例在內(nèi)的5例結(jié)腸副神經(jīng)節(jié)瘤分析顯示，患者男女比例為2：3，年齡分別為12歲、40歲、49歲、58歲、78歲(6～9歲)。腫瘤的平均賊大直徑為 3.16 cm。本例腫瘤主體位于腸壁的肌層和漿膜下層，其余大部分病例腫瘤主要位于黏膜下層。這5例腫瘤細(xì)胞均呈巢狀排列，呈Zellballen型，間質(zhì)血管豐富。免疫組化結(jié)果與我們的病例相似。所有病例的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物均呈陽性，S-100 突出顯示支持細(xì)胞。此外，目前有3例副神經(jīng)節(jié)瘤起源于直腸的報道，我們的結(jié)論是顯微鏡形態(tài)特征和免疫組化結(jié)果與我們的病例相似，主要是器官樣巢. 然而，這3例直腸源性病例的細(xì)胞增殖活性較高，Ki-67指數(shù)分別為20%、41%和50 %，在上述8例中，僅三人進(jìn)行了 SDHB 免疫組織化學(xué)染色，并被診斷為與 SDHx 相關(guān)的副神經(jīng)節(jié)瘤。只有我們報告的病例進(jìn)行了下一代測序。

大多數(shù) PPGL 是散發(fā)性的，但研究表明，大約 40% 是遺傳性腫瘤，并且與≥20 個已知易感基因的種系和/或體細(xì)胞突變有關(guān) 。在這些易感基因中，賊重要和賊常見的有琥珀酸脫氫酶x(SDHx)、受體酪氨酸激酶(RET)、VHL(von Hippel-Lindau)和1型神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis type 1，NF1)，它們來自功能類別廣泛，與腫瘤發(fā)生的機(jī)制有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，PPGL患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部反復(fù)或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的時間與多種分子標(biāo)志物顯著相關(guān)，包括MAML3融合基因、SDHB種系突變、SETD2或ATRX基因體細(xì)胞突變、超體細(xì)胞突變，Wnt通路改變，和高甲基化亞型。上述分子變化會導(dǎo)致無病生存時間減少；相反，血漿和/或尿液變腎上腺素或腎上腺素陽性、激酶信號表達(dá)和低甲基化與較長的無病生存時間相關(guān) 。目前的研究還發(fā)現(xiàn)，TERT的變化, RDBP和FH基因與 PPGL 預(yù)后不良有關(guān)。在這種情況下，腫瘤相關(guān)基因的NGS測序顯示SDHB基因和ATRX基因存在不同程度的變異。而且本例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶較多，達(dá)到18/33，也印證了上述SDHB基因與ATRX基因突變相關(guān)性及預(yù)后不良的研究結(jié)果。

轉(zhuǎn)移性 PPGL 的定義是在排除反復(fù)或局部腫瘤浸潤時存在轉(zhuǎn)移性病灶。轉(zhuǎn)移性 PPGL 的發(fā)生率<1 / 1,000,000。副神經(jīng)節(jié)瘤的轉(zhuǎn)移比嗜鉻細(xì)胞瘤更常見，并且在初步診斷時觀察到的轉(zhuǎn)移甚至更罕見，發(fā)生在大約 10% 的嗜鉻細(xì)胞瘤和大約 34% 的副神經(jīng)節(jié)瘤中 。PPGL 患者賊常見的轉(zhuǎn)移部位是淋巴結(jié)、骨、肝和肺。在這種情況下，超過一半的淋巴結(jié)中存在轉(zhuǎn)移癌。目前，該患者未觀察到術(shù)后反復(fù)或轉(zhuǎn)移，繼續(xù)服用替加氟和替莫唑胺。轉(zhuǎn)移性 PPGL 患者的 5 年生存率為 12% 至 84% 。對 1,338 名轉(zhuǎn)移性 PPGL 患者的薈萃分析顯示，5 年和 10 年死亡率分別為 24%–51%(七項研究，n  = 738)和 17%–42%(兩項研究，n  = 55)。一項針對 169 名轉(zhuǎn)移性 PPGL 患者的多中心回顧性研究表明，中位生存時間為 6.7 年，發(fā)生部位(頸部和顱底)，年齡 <40 歲，兒茶酚胺水平增加不到 5 倍，低增殖指數(shù)(每 10 個高倍視野中有絲分裂≤3 和/或 Ki-67 ≤ 2%)與更好的預(yù)后相關(guān)。

目前對轉(zhuǎn)移性 PPGL 的治療選擇包括手術(shù)切除、靶向放射性標(biāo)記載體(如 131I-MIBG 或 90Y-DOTATE 或 177LUTATE)、熱消融、化療和放療 。然而，到目前為止，還沒有標(biāo)準(zhǔn)的化療方案用于治療轉(zhuǎn)移性 PPGL。環(huán)磷酰胺、長春新堿和達(dá)卡巴嗪 (CVD) 化療方案目前用于治療轉(zhuǎn)移性 PPGL。一項回顧性研究顯示，約三分之一的患者在接受 CVD 治療后出現(xiàn)有效或部分緩解，表現(xiàn)為腫瘤縮小和兒茶酚胺分泌減少。這種效應(yīng)會隨著時間的推移而保持，但并非所有轉(zhuǎn)移性 PPGL 患者都適合 CVD，并且一些患者會出現(xiàn)疾病進(jìn)展 。

結(jié)腸副神經(jīng)節(jié)瘤需要與下述腫瘤相鑒別。

(1)胃腸道透明細(xì)胞肉瘤：這種腫瘤來源于胚胎期神經(jīng)嵴產(chǎn)生的原始黑色素細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞大小相對均一，多為圓形，偶見梭形，多呈巢狀或束狀排列，由纖維間隔物隔開。在這種情況下，S-100 和 MelanA 的表達(dá)對鑒別診斷產(chǎn)生不利影響。在副神經(jīng)節(jié)瘤中，S-100 僅存在于細(xì)胞巢周圍的支持細(xì)胞中。在透明細(xì)胞肉瘤中，S-100 表達(dá)更強(qiáng)，可能伴有 HMB-45 和 MelanA 陽性。分子檢測也有助于胃腸道透明細(xì)胞肉瘤的鑒別診斷；其特征性的EWSR1-ATF1/t(12;22)(q13;q12)染色體易位可作為分子病理學(xué)診斷的依據(jù)。

(2)結(jié)腸腺癌：結(jié)腸副神經(jīng)節(jié)瘤的免疫表型具有一定的特點。腫瘤細(xì)胞表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，如 Syno、ChrA、CD56 和 NSE，但不表達(dá)上皮標(biāo)志物 CK 和 EMA。上述特征可與結(jié)腸腺癌相鑒別。

(3)結(jié)腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NETs)：雖然NETs和副神經(jīng)節(jié)瘤都表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，但NETs表達(dá)上皮標(biāo)志物，而副神經(jīng)節(jié)瘤不表達(dá)。此外，據(jù)報道 GATA3 在 NETs 中呈陰性，在副神經(jīng)節(jié)瘤中呈陽性，這也有助于區(qū)分 。

(4)上皮性胃腸道間質(zhì)瘤：胃腸道間質(zhì)瘤來源于腸壁Caja細(xì)胞，特異性表達(dá)分子標(biāo)志物DOG-1和CD117，可用于鑒別診斷。

復(fù)合性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤/神經(jīng)瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(CoGNET)：副神經(jīng)節(jié)瘤缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，表達(dá)GATA3。CoGNET 通常發(fā)生在十二指腸，并且?guī)缀蹩偸潜磉_(dá)細(xì)胞角蛋白。但是 CoGNET 對 GATA3  是負(fù)面的。此外，副神經(jīng)節(jié)瘤的分子改變?nèi)?SDHx 突變也有助于鑒別診斷。

結(jié)腸副神經(jīng)節(jié)瘤是一種非常罕見的原發(fā)性結(jié)腸腫瘤。其預(yù)后可能與多種分子變化有關(guān)。明確的診斷應(yīng)基于組織病理學(xué)形態(tài)、免疫表型和分子診斷，以識別結(jié)腸中可能發(fā)生的其他腫瘤。并且應(yīng)該盡快進(jìn)行手術(shù)。

Front. Surg., 09 August 2022
Sec. Surgical Oncology
https://doi.org/10.3389/fsurg.2022.961514

A case report of primary colonic paraganglioma with lymph node metastasis