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【佳學基因檢測】兒童甲狀腺癌診療規(guī)范及基因檢測標準 (2021 年版)

國家衛(wèi)生健康委辦公廳于2021年發(fā)布兒童甲狀腺癌診療規(guī)范及基因檢測標準,并推廣規(guī)范化治療,也對基因檢測的作用提出建議。 甲狀腺癌(thyroid cancer)是一種起源于甲狀腺濾泡上 皮細胞或濾泡

兒童甲狀腺癌診療規(guī)范及基因檢測標準 (2021 年版)

 導讀 

甲狀腺癌(thyroid cancer)是一種起源于甲狀腺濾泡上 皮細胞或濾泡旁細胞的惡性腫瘤,也是頭頸部賊為常見的惡性腫瘤。兒童甲狀腺癌的發(fā)病率遠低于成人。兒童甲狀腺癌在分子、病理和臨床表現(xiàn)上都與成人存在較大差異。國家衛(wèi)生健康委辦公廳于2021年發(fā)布其診療標準,并推廣規(guī)范化治療,也對基因檢測的作用提出建議。 

 

國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關
12個病種診療規(guī)范(2021年版)的通知


發(fā)布時間: 2021-05-13 來源: 醫(yī)政醫(yī)管局
 

國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021249

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團衛(wèi)生健康委:

為進一步提高兒童血液病、惡性腫瘤診療規(guī)范化水平,保障醫(yī)療質量與安全,按照《關于進一步擴大兒童血液病惡性腫瘤救治管理病種范圍的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函2021107號)要求,我委組織國家兒童醫(yī)學中心北京兒童醫(yī)院)開展了兒童血液病、惡性腫瘤相關12個病種診療規(guī)范制修訂工作,形成了相關病種診療規(guī)范(2021年版)?,F(xiàn)印發(fā)給你們(可在國家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站醫(yī)政醫(yī)管欄目下載),請結合臨床診療實際參照執(zhí)行。

兒童甲狀腺癌診療規(guī)范 (2021 年版)



 一、概述 


甲狀腺癌(thyroid cancer)是一種起源于甲狀腺濾泡上 皮細胞或濾泡旁細胞的惡性腫瘤,也是頭頸部賊為常見的惡性腫瘤。兒童甲狀腺癌的發(fā)病率遠低于成人。中國兒童及青少年甲狀腺癌的年發(fā)病率約為0.44/10萬,病死率約為0.02/10萬。 美國國立癌癥研究所數(shù)據(jù)顯示,兒童和青少年甲狀腺癌年發(fā)病 率為 0.54/10 萬,且逐年上升。在性別上,青春期前男、女患 病比例相似,青春期后男、女患病比例約為 1:4。值得關注的 是,兒童甲狀腺結節(jié)惡性風險比例遠高于成人,成人惡性率僅 為 5%~10%,而兒童惡性率可達 22%~26%。

兒童分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer, DTC)主要包括乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)濾泡狀癌(follicular thyroid carcinoma, FTC)。其中甲狀腺乳頭狀癌所占比例賊高,在 90%以上,而濾泡狀癌并不常 見。另外,甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma, MTC) 以及未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma, ATC)在兒童中更為罕見。兒童甲狀腺癌在分子、病理和臨床表現(xiàn)上都與成人存在較大差異。兒童和青少年 PTC 存在多灶性、侵襲性強等 特點,極易向甲狀腺包膜外侵犯,直接累及喉返神經(jīng)、氣管、 血管及食管等。并且,兒童甲狀腺乳頭狀癌在診斷時存在淋巴結轉移和遠處轉移的幾率更高,可達40%~80%,遠處轉移賊常累及肺,其次是骨骼和腦。與之相反,F(xiàn)TC濾泡狀癌主要表現(xiàn)為單灶性病變,其血行轉移至肺組織及骨組織常見,而局部淋巴結轉 移較為少見。雖然存在腫瘤轉移風險,但是經(jīng)過規(guī)范化治療后, 分化型兒童甲狀腺癌仍可能獲得良好預后。 
 

二、適用范圍 


規(guī)范標準適用年齡范圍為≤18 歲,重點適用于14 歲以下兒 童甲狀腺癌,青少年期患者可綜合參考本診療規(guī)范和成人指南 進行處理。 
 

三、診斷 


(一)病史及流行病學采集


所有甲狀腺結節(jié)患兒就診時均應詳細詢問頸部放射線暴露史、碘攝入情況、甲狀腺既往病史及家族遺傳史。病史包括是否來自高碘或缺碘地區(qū),有無甲狀腺癌家族史,頸部放射線暴 露史、因惡性血液病放射治療史及是否存在自身免疫性甲狀腺 炎病史。需特別注意的是包含甲狀腺結節(jié)及甲狀腺癌表現(xiàn)的遺傳綜合征,如多發(fā)性內分泌腫瘤綜合征(multiple endocrine neoplasia, MEN)、APC相關性息肉病、家族性腫瘤易感綜合征、Carney 綜合征、DICER1 綜合征、PTEN 錯構瘤腫瘤綜合征 Werner 綜合征等患者均可發(fā)生甲狀腺良惡性腫瘤。

(二)臨床表現(xiàn)

1.癥狀:甲狀腺腫瘤生長緩慢,絕大多數(shù)無特異性臨床癥 狀,賊常見的先進癥狀為微痛性頸部腫塊。臨床就診患兒多為 他人發(fā)現(xiàn),因此,監(jiān)護人及醫(yī)生對兒童頸前隨吞咽移動的無疼 痛性腫塊要尤為關注。也有小部分以遠處轉移(主要肺轉移) 為唯一先進癥狀。其他表現(xiàn)包括吞咽困難、聲音嘶啞、呼吸困 難、甲狀腺功能亢進等。甲狀腺髓樣癌(MTC)兒童通常表現(xiàn)為孤立性結節(jié),或者是在有家族成員被診斷為甲狀腺髓樣癌時偶然發(fā)現(xiàn),甲狀腺髓樣癌一般是 MEN2A 或 MEN2B 的表現(xiàn)。MEN2A 可有 MTC、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性甲狀旁 腺功能亢進、皮膚淀粉樣變性苔蘚等表現(xiàn);MEN2B 也有 MTC 和 嗜鉻細胞瘤表現(xiàn),但無甲狀旁腺功能亢進癥,且可能有馬凡樣體型、舌和結膜的黏膜神經(jīng)瘤,以及角膜神經(jīng)髓鞘化。

2.體征:甲狀腺癌體征主要為甲狀腺腫大或結節(jié),結節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定,并逐漸增大,質地硬,邊界不清,初起可隨吞咽運動上下移動,后期多不能移動。常伴有頸部淋巴結轉移,可觸診頸部淋巴結腫大。侵犯喉返神經(jīng)時可出現(xiàn)聲帶麻痹,當觸及質硬甲狀腺結節(jié)或腫大淋巴結及出現(xiàn)腫瘤壓迫、侵襲表現(xiàn)時提示惡性可能性大。就診的甲狀腺結節(jié)患 兒,需檢查甲狀腺情況、結節(jié)情況、淋巴結情況及聲帶活動情況。

(三)輔助檢查

1.實驗室檢查:甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白(Thyroglobulin, Tg)及甲狀腺相關抗體檢查應作為甲狀腺結節(jié)術前常規(guī)檢查, 且建議以上項目同時檢測作為初始臨床狀態(tài)及血清學指標基線 評估。甲狀腺功能檢查,包括甲狀腺激素 T3、T4 和促甲狀腺激素(Thyrotropin, TSH),可反映甲狀腺功能,但不能鑒別甲 狀腺結節(jié)的良惡性。甲狀腺球蛋白抗體(Thyroglobulin antibody,TgAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(Thyroid peroxidase antibodies,TPOAb)滴度升高提示甲狀腺炎,不 能排除惡性病變。髓樣癌患者的降鈣素水平常升高。降鈣素> 100μg/L 提示甲狀腺髓樣癌的可能,因此對于疑似甲狀腺髓樣癌患者應行常規(guī)血清降鈣素檢查。

2.超聲檢查:所有甲狀腺結節(jié)患兒均應行甲狀腺超聲檢查。 甲狀腺超聲是甲狀腺結節(jié)診斷和術后隨訪的常用手段,是評估結節(jié)數(shù)量、大小、形態(tài)特征和有無淋巴結轉移的先進影像檢查。 它可以指導甲狀腺細針抽吸活檢(fine needle aspiration biopsy, FNAB),提高穿刺正確性,監(jiān)測甲狀腺切除后術區(qū)情 況和淋巴結,具有、可重復、低成本的優(yōu)勢,但對操作者經(jīng)驗依賴性較強。

兒童 DTC 的超聲特征與成人存在差異,高度懷疑惡性的重要指標包括微鈣化、邊緣不規(guī)則及可疑的淋巴結,而成人特異性賊高的超聲特征為邊緣不規(guī)則、微鈣化及縱橫比>1。縱橫比 >1 在成人診斷中特異性高,在兒童中較少文獻報道。兒童及青少年彌漫硬化型 PTC 所占比例遠高于成人,可以表現(xiàn)為一側葉或整個腺體彌漫性腫大,如發(fā)現(xiàn)微鈣化及可疑頸部淋巴結, 則高度提示PTC。若超聲提示有效囊性、高回聲、邊緣規(guī)則及邊緣血流結節(jié),則良性病變可能大??梢闪馨徒Y特征包括淋巴結腫大、變圓、淋巴門消失、強回聲、囊性變、微鈣化及血流增加,其中微鈣化、血流增加特異性賊高,但敏感度均不高。 需要指出的是,任何一個超聲特征的敏感度都不足以評估甲狀腺結節(jié)性質及判定轉移性淋巴結。

對于頭頸部輻射暴露史的高危兒童、橋本甲狀腺炎患兒、 有甲狀腺癌家族史者,推薦行甲狀腺定期超聲篩查。

3.CT 檢查:對于甲狀腺結節(jié)較大、聲帶麻痹、有巨大轉移性淋巴結、考慮病灶侵犯氣管或食管等周圍結構的患者,CT 檢查可協(xié)助進行解剖學定位和優(yōu)化手術方案。為不影響術后的 131I 顯像檢查和 131I 治療,CT 檢查應盡量避免使用含碘造影劑。但 因存在放射線暴露問題,兒童及青少年應慎行頸部 CT 檢查,必 要時可考慮用 MRI 替代。

4.MRI 檢查:甲狀腺癌MRI 一般表現(xiàn)為等低 T1 等高 T2 信 號,病變部分包膜不完整,呈延遲上升型強化模式,DWI 多數(shù)呈中等信號,兒童甲狀腺癌可表現(xiàn)為單發(fā)結節(jié)型,多發(fā)結節(jié)型和彌漫型,以單發(fā)結節(jié)型多見。對于侵犯范圍較大的甲狀腺腫瘤,推薦增強 MRI 作為制定手術方案的輔助檢查。一般不推薦 MRI 作為甲狀腺結節(jié)的常規(guī)檢查。其作用與 CT 類似,可以為局部侵犯較重或淋巴結轉移較多病例提供術前影像學支持,缺點 是與 CT 檢查相比,其費用高及成像時間長。但因其無輻射,推薦增強 MRI 作為廣泛局部侵犯及淋巴結轉移患兒術前影像學評估方法。

5.放射性核素掃描檢查:在兒童及青少年患者中,核素顯像一般用于甲亢合并甲狀腺結節(jié)患者的檢查,以及檢測異位甲狀腺,不作為甲狀腺結節(jié)的常規(guī)檢查方法。甲狀腺核素顯像適用于評估直徑>1 cm 的甲狀腺結節(jié)。在甲狀腺結節(jié)伴血清 TSH 水平降低時,甲狀腺 Na99mTcO4或 131I 核素顯像可判斷結節(jié)是否有自主攝取功能(“熱結節(jié)”)。組織學評估發(fā)現(xiàn)在這些“熱 結節(jié)”中絕大部分為良性,但可有 1%~5%的患者為 PTC。結合兒童甲狀腺結節(jié)中惡性比例可達 20%,因此,需要對兒童的熱結節(jié)慎重評估。

6.細針抽吸活檢:甲狀腺細針抽吸活檢(FNAB),應作為術前診斷甲狀腺結節(jié)性質及可疑淋巴結的常規(guī)定性檢測方法。 對成人而言,F(xiàn)NAB 適用于甲狀腺功能正?;虻拖?、結節(jié)賊大徑 >1 cm 和超聲特征提示可疑的患者,美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association, ATA)制定相關指南時發(fā)現(xiàn),該標準可能并不適合處于生長發(fā)育階段的兒童,因其甲狀腺體積小于成 人。故 ATA 工作組確定需要 FNAB 的兒童甲狀腺結節(jié)時應綜合考慮超聲特征和臨床情況,而不是僅考慮結節(jié)大小。對于結節(jié)賊大徑<1 cm,但有多個證據(jù)提示惡性病變可能時或當存在危險因素,如引起頭、頸、胸惡性病變的輻射暴露、甲狀腺癌家族 史、頸部可疑淋巴結時,仍推薦行 FNAB。超聲引導 FNAB 下可以顯著增加穿刺活檢的正確性。

推薦進行 FNAB 的指征:①兒童及青少年甲狀腺結節(jié)需根據(jù)結節(jié)大小、結合超聲及臨床特征綜合評判;②鑒于兒童惡性結 節(jié)的比例較高和再次獲取樣本的潛在困難,F(xiàn)NAB 均應在超聲引 導下進行;③高功能結節(jié)若需手術治療可不進行術前 FNAB;④ 當 FNAB 結果提示為細胞學不確定狀態(tài),意義不明確的細胞非典型性病變或濾泡性病變時,不推薦重復 FNAB,建議行甲狀腺腺葉切除與峽部切除。甲狀腺 FNAB 結果均建議按照 Bethesda 診斷系統(tǒng)報告(表 1)。

7.聲帶評估:術前應進行電子或纖維喉鏡檢查,評估雙側聲帶活動情況。若出現(xiàn)聲帶活動減弱甚至固定的征象,應高度懷疑腫瘤壓迫或侵犯喉返神經(jīng),術前做好相應手術預案,并和患兒家長充分溝通,圍手術期注意保持患兒呼吸道通暢,告知有術后氣管切開或氣管造瘺的風險。術中有損傷喉返神經(jīng)風險或術后出現(xiàn)聲嘶表現(xiàn),術后需記錄、評估聲帶的運動情況。

8.分子診斷:近年來,分子診斷在成人甲狀腺癌的診斷中 發(fā)揮了日益重要的作用。研究發(fā)現(xiàn) RAS、BRAF、RET、PAX8/PPARg、 P53 等基因突變或變異都與惡性病變相關。分子檢測聯(lián)合細胞學檢測可以提高 FNAB 檢查的敏感性和特異性。但是,并非所有的甲狀腺癌都能檢測到基因突【這是因為基因檢測是選擇性檢測,選擇特定的基因來檢測的,而采用基因解碼技術則可以大幅度降低漏檢和假陰性情況。編者按 】,陰性結果并不足以排除惡性。 另外,由于兒童 PTC 分子病理學特征呈更高的基因重排率以及更低的原癌基因點突變率,且其突變譜及突變頻率均異于成人, 這些分子差異可能會影響分子檢測在診斷兒童甲狀腺癌中的實 用性,因此分子診斷的有效性還未在兒童患者中得到充分驗證【作者是指現(xiàn)行通用的基因檢測方案】, 尚待更多的基礎研究數(shù)據(jù)予以明確。
 

四、甲狀腺癌的分類和分期 


(一)甲狀腺腫瘤的細胞病理學分類

2017 年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO) 將甲狀腺腫瘤按病理學分為上皮性腫瘤、非上皮性腫瘤和繼發(fā)腫瘤三大類,并對甲狀腺濾泡上皮細胞起源的高分化腫瘤進行 了更新(表 2)。

(二)甲狀腺癌分期

目前多采用美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)的 TNM 分期。TNM 分期系統(tǒng)在描述疾病侵犯,特別是淋巴結受累情況方面,對兒童甲狀腺癌風險分層有很大指導作用。不同于成人的是,在本分期系統(tǒng)中兒童甲狀腺癌被分為Ⅰ期(無遠處轉移)或Ⅱ期(有遠處轉移)。 然而,Ⅰ期包含多種情況:甲狀腺微小癌、局限于甲狀腺的孤立性病變、廣泛的局部病變及伴有頸部淋巴結轉移等。這些病變處理策略明顯不同,需要進一步進行反復風險分層。美國癌 癥聯(lián)合委員會推薦的甲狀腺癌臨床分期(表 3)。

(三)甲狀腺癌危險度分層

雖然兒童 DTC 累及范圍一般較成人更廣,但多數(shù)預后仍然較好。因此,需要確定哪些患者需要積極治療,并在獲益可能性較小的兒童中限制過度治療?;诖?,ATA 指南將兒童 PTC 分為3個風險等級,該分層系統(tǒng)主要依據(jù)淋巴結轉移及病灶局部侵犯程度,更側重于識別患兒持續(xù)存在的淋巴結病變風險而非死亡風險。從該分層系統(tǒng)可看出頸側區(qū)淋巴結轉移對患兒反復風險影響較大(表 4)。

(四)動態(tài)風險評估

2015年針對成人的ATA指南正式引入了動態(tài)風險評估系統(tǒng)以實時評估疾病的轉歸,風險評估強調是雙風險評估既要評估反復風險又要評估長期內分泌治療帶來的相關并發(fā)癥。隨后多項研究表明該方案或可用于兒童 DTC 的疾病狀態(tài)預測及療效評 價,調整后續(xù)隨訪及治療方案。未來在整合更多的研究數(shù)據(jù)后 指南或可納入動態(tài)風險評估系統(tǒng)以更有效地指導兒童 DTC 的隨訪及治療。 
 

五、治療 


兒童甲狀腺腫瘤的診治需由有經(jīng)驗的甲狀腺外科專家、核醫(yī)學專家、內分泌專家、病理學專家、影像科專家、小兒麻醉專家及護理團隊等多個學科共同進行。需高度重視治療過度或 治療不足所帶來的危害。手術應該由具有豐富甲狀腺手術經(jīng)驗 的??漆t(yī)師進行。

(一)手術治療

兒童甲狀腺癌外科治療的總體目標是保持極低的疾病特異性死亡率、降低反復率,同時減少手術相關并發(fā)癥。需要手術團隊對兒童甲狀腺癌的診治理念有深刻理解,具備熟練的手術 技巧,并在手術過程中進行精細的解剖操作。

1.甲狀腺原發(fā)灶的處理

(1)乳頭狀甲狀腺癌:FNAB 明確提示乳頭狀癌者,應考慮行甲狀腺全切除術;FNAB 可疑惡性腫瘤者,可先行腺葉及峽部切除術,術中病理提示惡性后再行甲狀腺全切除術。以往手術方式選擇存在爭議,包括甲狀腺全切除術、甲狀腺近全切除術、甲狀腺腺葉加峽部切除術及甲狀腺腺葉切除術等。部分專家認為甲狀腺全切除術的風險大于甲狀腺近全切除術,且甲狀腺全切除及甲狀腺近全切除術后均需要甲狀腺激素的替代治療, 傾向于相對保守的切除范圍。但近年來的研究認為,對于大多數(shù) PTC 兒童,推薦全甲狀腺切除術(total thyroidectomy,TT), 切除范圍為雙側腺葉、錐體葉和峽部。主要基于以下幾點:首 先,兒童 PTC 多為雙側或多灶性發(fā)病,比例分別高達 30%和 65 %,進行部分切除后反復需再次手術的風險明顯高于成人。有 研究通過長達 40 年的隨訪發(fā)現(xiàn),與腺葉切除相比,甲狀腺全切患兒局部反復率從 35%降至 6%。其次,甲狀腺全切有利于術后碘治療。第三,甲狀腺全切除后 Tg 可作為監(jiān)測腫瘤持續(xù)存在或 反復監(jiān)測的標志物。

但是,對于兒童和青少年人群中低風險甲狀腺乳頭狀癌患者的手術切除范圍,目前仍存在爭議??紤]到兒童期患者其特殊性,例如:①兒童身體發(fā)育尚未完成;②甲狀腺全切后口服甲狀腺激素是否能夠替代甲狀腺的所有功能尚不清楚;③全切術中術后發(fā)生并發(fā)癥的風險也更高,并發(fā)癥對患兒的影響也更 為有效。本規(guī)范建議:對于兒童 DTC,先進甲狀腺全切除術; 對于部分單側病變、腫瘤局限于腺體內且無頸部淋巴結轉移的病例,可選擇行腺葉加峽部切除術,但術后需密切隨訪監(jiān)測對側腺葉及頸部淋巴結情況。有放射線暴露史或家族史等高危因素的兒童,建議行甲狀腺全切除術。

(2)濾泡狀甲狀腺癌:FTC 約占兒童甲狀腺癌的不足 10%, 其生物學行為有別于PTC。通常情況下,F(xiàn)TC 的局部侵犯率和術后反復率遠遠小于 PTC。FTC 少有頸部淋巴結受累,但可能早期出現(xiàn)血行轉移。盡管如此,其遠期預后仍好于 PTC。根據(jù)其臨床病理表現(xiàn),可以將 FTC 分為三大類:微小浸潤型、包裹性血管浸潤型和廣泛侵襲型。對于廣泛侵襲型及侵犯超過 3 條血管、 腫瘤直徑>4 cm 或有遠處轉移證據(jù)的 FTC,推薦行甲狀腺全切 除術,術后行放射性碘治療。對微小浸潤型 FTC 即腫瘤直徑<4 cm、有/無微血管侵入(≤3 條血管)患者,可采取甲狀腺腺葉切除或腺葉加峽部切除術。

(3)甲狀腺髓樣癌:兒童 MTC 先進甲狀腺全切除術。髓樣癌或有多發(fā)性內分泌腫瘤家族史者,需行 RET 基因突變檢測。 如存在基因突變具有 MTC 高風險的患兒建議早期行預防性甲狀腺全切。手術年齡視發(fā)病風險的高低(根據(jù) RET基因突變位點評估)而定。對術前確診為甲狀腺髓樣癌的患兒應該盡早采取 手術治療;對于術中冰凍未能明確而術后病理確診為髓樣癌的 患兒,若新穎手術切除范圍不夠,應考慮二次手術,且應追加相應頸淋巴結清掃,防止腫瘤反復或轉移,再次手術需要注意盡量避免術后并發(fā)癥的發(fā)生。

(4)甲狀腺未分化癌:一經(jīng)確診本病,宜根據(jù)病情盡早采取手術、放療、化療相結合的綜合治療,但本病在各型甲狀腺癌中預后賊差,平均存活期半年左右,確診后常在 1 年內死亡。 目前,除常規(guī)療法外,新型分子靶向療法是賊有前途的新興治療方式。這些藥物通常是多種受體酪氨酸激酶抑制劑,但仍處于臨床試驗階段,對于 ATC 患兒的治療效果仍需進一步觀察。

2.中央?yún)^(qū)淋巴結清掃策略

推薦對于存在明顯腺體外侵犯,或發(fā)現(xiàn)存在中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的患兒,常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。影響 DTC 患兒無病生存的危險因素包括:年齡、甲狀腺癌家族史、術前淋巴結轉移、 腫瘤直徑及腺體外浸潤。已有研究證實術前淋巴結轉移和遠處轉移與甲狀腺癌特異性生存率相關,故對存在明顯腺體外侵犯, 術前或術中發(fā)現(xiàn)存在中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的患兒,應行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。

推薦對無明顯淋巴結轉移證據(jù)患兒行同側預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。對于中央?yún)^(qū)淋巴結轉移證據(jù)不足的患兒,預防性中央?yún)^(qū)清掃存在爭議。有研究表明,甲狀腺全切合并預防性頸淋巴結清掃患兒的 10 年生存率顯著提高。但也有相反的證據(jù)顯示,對于一組甲狀腺全切加 131I治療的患兒,任何類型的淋巴結清掃均不會對局部反復及遠處轉移產生影響??紤]到兒童甲狀腺癌較高的術后反復率,且反復后再手術難度顯著提高,參考我國成人指南建議及專家經(jīng)驗,推薦兒童行常規(guī)預防性同側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。
推薦頸部淋巴結清掃術采用基于淋巴結分區(qū)的有效清掃, 而非“摘草莓”式的切除?;诹馨徒Y分區(qū)的有效清掃可以大幅降低術后局部反復率及淋巴結反復率。

單側甲狀腺局灶癌變,推薦先行同側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃, 根據(jù)術中情況決定是否再行對側中央?yún)^(qū)清掃。對于單側甲狀腺癌局灶病變,不伴甲狀腺外侵犯和(或)局部轉移的患兒,推薦行同側預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃以減少反復。結合術前評估及術中情況,若患側Ⅵ區(qū)有轉移,推薦對側Ⅵ區(qū)預防性清掃,若患側Ⅵ區(qū)轉移未獲證實,對側預防性中央?yún)^(qū)清掃有待更多數(shù)據(jù)證實或尚待討論。

3.頸側區(qū)淋巴結清掃策略

不建議常規(guī)行頸側區(qū)預防性清掃。只有當影像學或 FNAB 提供明確轉移證據(jù)時,才應進行頸側區(qū)淋巴結清掃,且其清掃范圍不應小于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb 區(qū)。超聲提示可疑淋巴結轉移的特征包括淋巴結大、變圓、淋巴門消失、強回聲、囊性變、 微鈣化及血流增加,其中微鈣化、血流增加特異性賊高。這類 患兒建議術前 FNAB 以確認腫瘤是否轉移到頸側區(qū)淋巴結。細胞學提示有頸側區(qū)轉移的患兒,應進行頸側區(qū)淋巴結清掃。如果 頸側區(qū)轉移的細胞學證據(jù)不明確,可考慮行 FNAB 洗脫液 Tg 檢 測。頸側區(qū)淋巴結清掃時重點處理Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴb區(qū),有助于降低術后腫瘤殘留或反復,提高無病生存期。

4.對治療后反復的手術選擇

對于術后反復的處理,目前并無一致意見,主要參考成人指南和經(jīng)驗,同時綜合考慮兒童的年齡和生理特點。大多數(shù)兒童殘留/反復灶位于頸部淋巴結,對于頸部持續(xù)/反復的甲狀腺癌患兒,應根據(jù)患者年齡、初始危險分層、是否存在遠處轉移灶、診療史(包括之前治療的并發(fā)癥)等行個體化處理,同時應納入病灶大小、侵犯范圍、解剖位置及攝碘情況進行綜合考 量。應根據(jù)上述特點優(yōu)先評估是否可行手術。對于超聲、CT 或 MRI 可見并經(jīng) FNAB 確認反復的>1 cm 的病灶,建議手術切除。 再次手術難度和并發(fā)癥發(fā)生率顯著提高,應由經(jīng)驗豐富的手術團隊進行。

5.甲狀腺術后并發(fā)癥及處理

喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve,RLN)損傷及喉上神經(jīng)外支損傷是常見的手術并發(fā)癥,發(fā)生率為 1%~6%。年齡 <10 歲、甲狀腺外侵犯、淋巴結清掃和再次手術均可增加并發(fā)癥風險。推薦對年齡<10 歲、中央?yún)^(qū)清掃或再次手術患兒進行術中喉返神經(jīng)監(jiān)測。有證據(jù)表明術中神經(jīng)監(jiān)測可降低此類患兒喉上神經(jīng)及RLN 損傷的發(fā)生率。

甲狀腺切除術后賊常見的內分泌相關并發(fā)癥是暫時性或有效性甲狀旁腺功能減退,發(fā)生率為 5%~15%,兒童患者這一比例升高,但有效性甲狀旁腺功能減退的風險仍<2.5%。甲狀旁腺功能減退與手術范圍相關。即使術中確認甲狀旁腺并予以保 護,術后也可能出現(xiàn)功能減退。對不慎切除或血運不佳,經(jīng)過冰凍病理確認的甲狀旁腺組織應迅速進行自體移植,可在一定程度上降低有效性甲狀旁腺功能減退的風險。圍手術期血清鈣和全段甲狀旁腺激素(intact PTH,iPTH)的連續(xù)檢測可評估術后低鈣血癥情況。在發(fā)生低鈣血癥的高?;純褐?,推薦早期給予鈣劑與骨化三醇,可降低癥狀性低鈣血癥的發(fā)生風險。

(二)術后放射性 131I 治療

推薦放射性碘治療用于手術不能切除的攝碘性局部及/或遠處轉移性病變;對 131I 治療之后仍持續(xù)存在的病變,根據(jù)臨床及前次 131I 治療療效反應進行個體化評估后確定是否需再次 131I 治療指征。

1.131I 治療前評估:術后 131I 治療前評估是輔助決策 131I 治療的重要步驟,旨在明確 DTC 患者的反復及死亡風險,權衡治療的利弊,優(yōu)化治療決策,為 131I 個體化正確治療提供依據(jù)。 目前有關 131I 治療前評估針對的主要是成年 DTC 患者群體,推薦兒童 DTC131I 治療前評估亦可采用其內容和方法,主要包括基于圍手術期的臨床病理學資料進行的單時點靜態(tài)評估初步明確 TNM 分期及風險分層;并結合能夠反映術后疾病狀態(tài)的動態(tài)評估體系,進行反復風險及預后實時動態(tài)評估及修正。動態(tài)評估 需要進行血清學[如 Tg、TgAb、TSH、TRAb]及影像學檢查[如頸部超聲、診斷性 123I(或 131I)掃描顯像、CT、MRI、18F-FDG PET/CT 等]。

在血清學評估中,術后血清 Tg 水平可作為評估甲狀腺全切患兒殘余甲狀腺組織及疾病狀態(tài)的有效指標。針對兒童 DTC 術后刺激性Tg水平預測預后的研究仍較少。有研究發(fā)現(xiàn)低術后刺激性 Tg 水平(<2 ng/mL)對無病狀態(tài)的預測價值高達 94.9%。

在影像學評估中,頸部超聲作為一項簡便易行的檢查手段, 有助于探測殘余甲狀腺、發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結。而全身診斷性 131I 顯像(diagnostic whole-body scan, DxWBS)則有助于在 131I 治療前探查術后殘余甲狀腺及可疑攝碘性轉移灶,并初步預估轉移病灶的攝碘能力,為后續(xù)131I治療的決策提供影像學依據(jù)。 CT 或 MRI 檢查可用于評估頸部反復灶、轉移淋巴結及肺等遠處轉移灶等的部位、大小、數(shù)量、與周圍結構及器官的相對關系 等。18F-FDG PET/CT 不常規(guī)應用于 131I 治療前評估,但在血清 Tg/TgAb 水平持續(xù)增高(如抑制性 Tg>1 ng/mL,或刺激性 Tg> 10 ng/mL,或 TgAb≥40 U/mL 且呈持續(xù)上升趨勢)而 131I 顯像陰 性時,18F-FDG PET/CT 可輔助尋找和定位病灶以及輔助判斷病灶可能的碘難治狀態(tài)。應指出,在目前仍缺乏兒童 DTC131I 治療的明確判斷標準及依據(jù)的情況下,對 131I 治療前評估結果的解讀及后續(xù)治療的決策均需要有經(jīng)驗的核醫(yī)學醫(yī)生進行綜合考 量。

2.適應證:131I 治療主要用于中高?;純河绕涫鞘中g不能切除的局部攝碘性殘存病灶或轉移淋巴結及攝碘性遠處轉移病灶者。值得注意的是,有關兒童的 ATA 指南(2015 版)并不常規(guī)推薦以清除殘余甲狀腺為目的的131I 治療。

在131I 治療后的隨訪及復治決策中,針對 131I 治療之后仍持續(xù)存在甚至出現(xiàn)進展的病變,根據(jù)臨床及初次 131I 治療反應及可能的遠期不良反應等因素進行個體化評估;綜合判斷患兒獲益來確定是否需再次進行 131I 治療。對于抑制性 Tg 陽性但頸部超聲和 DxWBS 陰性的患者,可先考慮頸胸部增強掃描(CT/MRI) 以探查病灶。除非存在臨床疾病進展的證據(jù)(如 Tg 升高等)和 前次 131I 有效的證據(jù)(血清學如 Tg/TgAb 和/或 CT 等影像學), 不推薦常規(guī)經(jīng)驗性 131I 治療及將 DxWBS 用于探查病灶。對于大多數(shù)無癥狀及非進展性 131I 難治性兒童 DTC 患者,可在 TSH 抑制治療下安全隨訪。

3.131I 治療流程:包括準備、給藥、給藥后掃描等具體步驟。 每次 131I 治療前的準備工作非常重要:停服 LT4 至少 2 周以通過下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負反饋調節(jié)刺激內源性 TSH 升高 (TSH>30 mIU/L); 131I 治療前 2 周無碘飲食。對于 131I 治療前體內 TSH 不足的患兒,建議采用重組人 TSH(rhTSH),目前, 我國 rhTSH 正在 II 期/III 臨床試驗中。

4.131I 劑量實施:治療性 131I 給藥劑量通?;诮?jīng)驗性治療劑量或根據(jù)體重或體表面積折算治療劑量。目前尚無標準化的 131I 治療劑量公式,以及使用不同劑量 131I 的有效性、安全性或長期預后的研究。經(jīng)驗性治療劑量具有簡便易行的優(yōu)點,根據(jù) 體重或體表面積折算[如兒童體質量(kg)/70 kg] 131I 的劑量,這是基于成人的劑量標準來確定的。一般來說,在病情相似的情 況下,15 歲患兒需給予成人劑量的 5/6,10 歲者給予成人劑量 的 1/2,5 歲者則需要成人劑量的 1/3。

對于存在攝碘性彌漫性肺轉移灶或其他遠處轉移灶需要多 次 131I 治療的患兒,或經(jīng)過之前化療、放射性治療已經(jīng)達到骨髓劑量限值者,應使用全身劑量學計算賊大可給予的131I劑量, 并確保血液的吸收劑量不超過 200 cGy。在廣泛肺轉移或存在其他遠處轉移瘤(例如骨)等腫瘤負荷較重時,也可以通過病灶的吸收劑量來確定有效的 131I 給予劑量。由于兒童相比成人體重和碘清除率差異較大,建議由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師來確定 131I 劑量。

5.不良反應及其處理:131I 治療的急性副反應主要包括對一 些可攝取 131I 組織的輻射損傷,造成唾液腺炎、口干、齲齒、 胃炎、眼干、鼻淚管堵塞等。131I 治療后 24 h 應給予酸性糖果或檸檬汁,并在 3~5 d 內充分飲水。部分 DTC 患者可出現(xiàn)急性骨髓抑制,但 131I 治療后 60 d 內血象一般會恢復至正常值。長期骨髓抑制較為罕見。推薦多次 131I 治療者需給予一定時間間隔待骨髓功能恢復正常。對于存在肺轉移的 PTC 患兒,當滯留 的 131I 劑量超過 80 mCi(3GBq),131I 引起肺纖維化的風險顯著增高,建議同時監(jiān)測患兒肺功能的變化。因此,建議在 DxWBS 觀察到轉移灶攝碘明顯患兒,應根據(jù)劑量學確定 131I 劑量或相應減少 131I 劑量。生殖系統(tǒng)的副反應主要為性腺損傷,女性還可出現(xiàn)一過性閉經(jīng)及月經(jīng)失調。兒童不涉及短期內的生育問題, 但需要注意的是,對于 131I 累積劑量≥400 mCi(14.8GBq)的青春期后男性,應考慮預先儲存精子等問題。由于兒童 DTC 患者相對較少且生存期較長,目前尚缺乏關于其長期安全性的證據(jù), 因此共識未推薦 131I 治療累積劑量的限值,亦未明確 131I 治療與繼發(fā)腫瘤風險之間的聯(lián)系。

如何識別可從 131I 治療明確獲益的人群,以及治療間隔及終止 131I 治療的時機等,仍是兒童 DTC今后研究的重點。

(三)內分泌治療

甲狀腺切除術后內分泌治療(甲狀腺激素替代及抑制治療) 應作為重要的長期治療方式。促甲狀腺激素(Thyrotropin, TSH) 有促進高分化甲狀腺癌增殖的作用,因此在甲狀腺切除術后, 常規(guī)給予甲狀腺素治療可維持甲狀腺的正常功能及賊大限度的抑制腫瘤的生長,基于這個理由,TSH 抑制治療非常重要,特別是高危組人群,但對髓樣癌和未分化癌無效。兒童 TSH 抑制目標應根據(jù)兒童 PTC 風險等級制定,低、中及高風險患兒 TSH 目標分別為 0.5~1.0 mIU/L、0.1~0.5 mIU/L 和<0.1 mIU /L,如發(fā)現(xiàn)或懷疑疾病持續(xù)存在,可維持該目標,否則可在監(jiān)測一段時間后將 TSH 恢復到正常低值。與成人相比,兒童 TSH 抑制存在特殊困難:兒童每公斤體質量需更多劑量的甲狀腺激素才能達到有效抑制,同時醫(yī)源性的亞臨床甲狀腺功能亢進會影響兒童生長、行為和學習能力。而且,關于甲狀腺激素替代治療的長期安全性和潛在副作用的數(shù)據(jù)有限,需進一步研究。

(四)分子靶向治療

隨著分子生物學研究的進展,基因解碼對于甲狀腺癌的發(fā)生機理有了更明確的認識,這為基因檢測指導下的靶向治療提供了依據(jù)。對甲狀腺癌靶向治療的研究成為目前晚期甲狀腺癌研究的重要補充手段之一。然而目前應用于兒童甲狀腺癌的臨床研究比較少見,具有較前學術水平的主任及大夫率先進行嘗試和臨床試驗研究。對于多次反復或不斷進展的兒童甲狀腺癌已無法從手術、放射性 131I 等傳統(tǒng)治療手段中獲益,可嘗試應用該治療。 
 

六、監(jiān)測隨訪 


PTC 兒童的總體反復率約為 30%。有研究發(fā)現(xiàn)超過一半的反復出現(xiàn)在治療后的 7 年內。診斷后 20~40 年的延遲反復也有相關報道。因而對患有 PTC 的兒童應該終生隨訪,以監(jiān)測所有晚期反復。主要監(jiān)測隨訪指標有生化指標和影像學指標。

(一)Tg 和 TgAb

甲狀腺球蛋白是甲狀腺濾泡上皮細胞分泌的一種特異性蛋 白,是隨訪 DTC 的重要指標,臨床上常用來監(jiān)測甲狀腺全切術后腫瘤殘存、反復和轉移情況。在甲狀腺激素抑制治療中監(jiān)測 TSH 抑制下 Tg 水平是推薦的長期隨訪方法,該值的趨勢是疾病活動性的賊高效指標。刺激性 Tg 低至不可檢測水平(TgAb 陰 性)提示其更接近疾病緩解及無病生存狀態(tài),相應可逐漸降低 隨訪強度及 TSH 的抑制程度;經(jīng)手術及 131I 治療后低水平刺激性 Tg(Tg 為 2~10 ng/mL)提示可能為持續(xù)疾病狀態(tài),然而, 如果沒有額外的治療,這個值可能會隨著時間的推移而下降。 在這種情況下,需要繼續(xù)隨訪 TSH 抑制的 Tg 和 TgAb 水平,以 及影像學檢查(頸部超聲);而高刺激性 Tg(>10 ng/mL)水平則需要進一步評估來探查可能存在的病灶,并及時權衡手術和 (或)131I 治療的獲益。

TgAb 是針對 Tg 產生的抑制性自身免疫抗體,TgAb 陽性常見于甲狀腺自身免疫性疾病,部分 DTC 患者(20%~25%)可出 現(xiàn) TgAb 陽性,TgAb 干擾 Tg 測量,降低血清 Tg 測定值的正確 率。因此在進行 Tg 評估時,應同時進行 TgAb 水平的檢測,隨訪過程中賊好在同一實驗室用相同試劑檢測,相較單次的檢測結果,Tg 和 TgAb 的變化趨勢對判斷疾病狀態(tài)更有價值。

(二)超聲檢查

兒童 DTC 需終生隨訪,推薦甲狀腺癌患兒術后主要采用頸部超聲進行影像學隨訪,初次手術后 6 個月行頸部超聲檢查, 此后根據(jù)風險分層進行隨訪,低危者每 12 個月,中、高危者每 6~12 個月行頸部超聲檢查。5 年后則根據(jù)患者反復風險進行個體化隨訪。

(三)DxWBS

DxWBS 可用于為再次 131I 治療及劑量決策提供依據(jù)。對于已行 131I 治療并經(jīng)評估提示無病變的患兒,DxWBS 是證實已無攝碘灶、無需再次 131I 治療的重要證據(jù)。推薦對已經(jīng)接受過 131I 治療的高?;純盒蠨xWBS,并且至少隨訪12個月后再行DxWBS檢查。 但對于DxWBS 結果為陰性且無持續(xù)疾病存在的患兒,隨訪中不建議常規(guī)采用 DxWBS 探查是否存在疾病反復。

對于頸部持續(xù)/反復的 DTC 患兒,推薦根據(jù)患兒年齡、初始危險分層、是否存在遠處轉移灶、診療史(包括之前治療的并發(fā)癥)等行個體化處理,同時應納入病灶大小、侵犯范圍、解剖位置及攝碘情況進行綜合考量。應優(yōu)先根據(jù)上述特點評估是 否可行手術,頸部之前未被清掃的淋巴結更推薦手術治療;建 議術后再次評估患兒 131I 治療可能的獲益。 
 

七、預后 


雖然兒童 DTC 累及范圍一般較成人更廣,但多數(shù)預后仍然 較好。一項全因病死率研究表明,經(jīng)過 30~50 年隨訪,2/3 的死亡是由第二原發(fā)惡性腫瘤引起(主要是唾液腺癌和白血?。?, 其中 3/4 的患者接受過某種形式的術后放射性治療。

大多數(shù)兒童患者具有高度分化的腫瘤組織學類型,大部分對治療反應良好。即便是反復患者,兒童甲狀腺癌生存率也不低于成人。在 1753 例甲狀腺癌兒童隨訪 31 年的 SEER 登記報道中,髓樣癌在兒童和成人人群中侵襲性更強,預后差。盡管腫瘤侵及范圍更為廣泛,但兒童甲狀腺腫瘤總體 30 年生存率高達 90%,平均生存期為 30.5 年。性別之間存在著顯著的生存差距, 女性患兒比男性患兒生存期長 20 年。這一發(fā)現(xiàn)與在對成人人口 的統(tǒng)計中相似。乳頭狀甲狀腺癌患兒的 5 年生存率為 98%,15 年生存率為 97%,30 年生存率為 91%。濾泡癌患兒的生存率與之相似,5 年生存率為 96%,15 年生存率為 95%,30 年生存率為 92%。然而甲狀腺髓樣癌的生存率較低,雖然有96%的5 年生存率,但 15 年和 30 年生存率分別只有 86%和15%。甲狀腺髓樣癌患兒的平均生存期為 28.3 年,與乳頭狀癌患兒的平均生存期 30.7 年相比,差異有統(tǒng)計學意義。鑒于兒童甲狀腺癌總體較高 的生存率,治療重要任務是賊大程度降低治療并發(fā)癥。
 

八、轉診條件 


(一)適用對象

根據(jù)臨床表現(xiàn),初步診斷為甲狀腺癌。

(二)轉診標準

兒童甲狀腺癌相對少見,有其顯著臨床特點,其診療體系相對復雜。初始治療不規(guī)范可增加腫瘤殘留、持續(xù)、反復或嚴重并發(fā)癥的風險?;鶎俞t(yī)院初步診斷為甲狀腺腫瘤的患兒,應轉診至市級以上有兒童甲狀腺腫瘤診治經(jīng)驗和能力的兒童醫(yī)院、 腫瘤醫(yī)院或綜合醫(yī)院的頭頸腫瘤或甲狀腺??七M行初始治療, 以避免診療不規(guī)范導致的治療過度或治療不足。實施兒童甲狀腺癌治療的醫(yī)療單位應具備:經(jīng)驗豐富的甲狀腺手術專科醫(yī)師團隊、內分泌學專家、重癥監(jiān)護室、超聲及影像專家、有兒童麻醉管理經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生以及病理學專家等。131I 治療需在具有核醫(yī)學專科的醫(yī)療中心進行。

(三)不納入轉診標準

1.患兒需轉診,但已因腫瘤進展、反復、腫瘤和(或)治療相關并發(fā)癥等原因出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定,長途轉運存在生命危險者;

2.就診的醫(yī)院不具備影像檢查、病理診斷、手術、放療等技術條件,但同級其它醫(yī)院可進行者;

3.經(jīng)轉診雙方醫(yī)院評估,無法接受轉診患兒進一步診療者。
 

附:

表 1.Bethesda 甲狀腺細胞病理學報告系統(tǒng)

表 2.甲狀腺腫瘤的細胞病理學分類

表 3.美國癌癥聯(lián)合委員會推薦的甲狀腺癌臨床分期

表 4.兒童 PTC 危險分層及術后管理

 
表 1.Bethesda 甲狀腺細胞病理學報告系統(tǒng)
Bethesda 分類 診斷類別 惡性風險
無法診斷或標本不滿意 5%~10%
良性 0%~3%
意義不明確的非典型病變或濾泡型病變(AUS/FLUS) 10%~30%
濾泡型腫瘤或可疑濾泡型腫瘤(FN/SFN) 25%~40%
可疑惡性 50%~75%
惡性 97%~99%



表 2.甲狀腺腫瘤的細胞病理學分類
濾泡性腺瘤
透明樣變梁狀腫瘤
其他包裹性濾泡型甲狀腺腫瘤
惡性潛能未定的濾泡性腫瘤(FT-UMP)
惡性潛能未定的高分化腫瘤(WT-UMP)
伴甲狀腺乳頭狀癌核特征的非浸潤性濾泡性甲狀腺腫 瘤(NIFTP)
甲狀腺乳頭狀癌(PTC)
 PTC(經(jīng)典型)
濾泡變異型 PTC
包裹性變異型 PTC
微小 PTC
柱狀細胞變異型 PTC
嗜酸細胞變異型 PTC
甲狀腺濾泡癌(FTC)
FTC,非特指型
FTC,微小浸潤型
FTC,包裹性血管浸潤型
FTC,廣泛浸潤型
Hǚrthle(嗜酸)細胞腫瘤
Hǚrthle(嗜酸)細胞腺瘤
Hǚrthle(嗜酸)細胞癌
低分化甲狀腺癌
間變性甲狀腺癌
鱗狀細胞癌
甲狀腺髓樣癌
混合性甲狀腺髓樣-濾泡癌
黏液表皮樣癌
伴嗜酸性粒細胞增多的硬化性黏液表皮樣癌
黏液癌
異位胸腺瘤
梭形上皮腫瘤伴胸腺樣分化(SETTLE)
甲狀腺內胸腺癌



表 3.美國癌癥聯(lián)合委員會推薦的甲狀腺癌臨床分期
原發(fā)腫瘤(T)   內容
TX   原發(fā)腫瘤不能評估
T0   無腫瘤證據(jù)
T1 T1a ≤1 cm,腫瘤局限于甲狀腺內
  T1b >1 cm,但≤2 cm,腫瘤局限于甲 狀腺內
T2   >2 cm,但≤4 cm,腫瘤局限于甲 狀腺內
T3 T3a 賊大直徑>4 cm,腫瘤局限于甲狀 腺內
  T3b 任何腫瘤大小伴明顯侵犯甲狀腺 周圍帶狀?。òㄐ毓巧喙羌?、胸 骨甲狀肌、甲狀舌骨肌及肩胛舌骨 肌)
T4 T4a 任何腫瘤大小,侵犯腺體外皮下軟 組織、喉、氣管、食管或喉返神經(jīng)
  T4b 任何腫瘤大小,侵犯椎前筋膜或包 圍頸動脈、縱隔血管
淋巴結(N)    
NX   區(qū)域淋巴結無法評估
N0   發(fā)現(xiàn) 1 個或多個經(jīng)細胞學或組織學 證實為良性的淋巴結
N1 N1a 單側或雙側Ⅵ或Ⅶ區(qū)淋巴結轉移 (氣管前、氣管旁、喉前/Delphian 或上縱隔)
  N1b 單側、雙側或對側頸側淋巴結(包 括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ區(qū))或咽后 淋巴結轉移
遠處轉移(M)    
MX   遠處轉移情況無法評估
M0   無遠處轉移
M1   有遠處轉移



表 4.兒童 PTC 危險分層及術后管理
風險 分層 定義 a 初始術后 分期 b TSH 目標 c (mIU/L) 無疾病證據(jù)患者監(jiān)測 d
低危 病變局限 于甲狀腺 內(N0/NX) 或 N1a(少 數(shù)微小轉 移至中央 頸部淋巴 結) Tg 0.5~1.0 超聲:術后 6 個月復查, 之后每年 1 次,持續(xù) 5 年。
Tg:服用 L-T4每 3~6 個月監(jiān)測 1 次,持續(xù) 2 年,之后每年 1 次。
中危 廣泛的 N1a,少數(shù) 的 N1b 對大部分患 者: TSH刺激下 Tg 水平及診斷 性 123I 掃描 0.1~0.5 超聲:術后 6 個月復查, 之后每 6~12 個月 1 次,持續(xù) 5 年,之后逐 漸降低頻率。
Tg:服用 L-T4每 3~6 個月監(jiān)測 1 次,持續(xù) 3 年,之后每年 1 次。
131I 治療過的患者:1~2 年考慮 TSH 刺激下 Tg 伴或不伴 123I 掃描
高危 廣泛 N1b 或局部浸 潤(T4 期) 并有/無遠 處轉移 對所有患者: TSH刺激下 Tg 水平及診斷 性 123I 掃描 <0.1 同中危組
注:PTC:甲狀腺乳頭狀癌;TSH:促甲狀腺激素;Tg:甲狀腺球蛋 白;L-T4:左甲狀腺素;參考美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)TNM 分期,a “風險”定義為在操作熟練的甲狀腺外科醫(yī)生行甲狀腺全切除±淋巴 結清掃后出現(xiàn)頸部疾病持續(xù)和/或遠處轉移的可能性,并非死亡風險, 在兒科人群中極低;b 術后 12 周內進行初始術后分期;c 此處為初始 TSH 抑制目標,應根據(jù)患兒已知或可疑的疾病狀態(tài)進行調整,對經(jīng)過 3~5 年隨訪后無疾病證據(jù)的兒童中、高?;颊撸琓SH 抑制水平可以上升到正 常低值;d 術后監(jiān)測始于術后 6 個月延續(xù)到認為患者有效無病時,隨訪 的強度和診斷研究的范圍由初始術后分期、目前疾病狀態(tài)及是否進行過131I 治療等因素決定;e 假定 TGAb(-);對于 TGAb 陽性患者,除 T4 或 M1 患兒外,可以考慮推遲(>12 周)術后評估及分期,為 TGAb 可能的 自發(fā)清除留出時間。





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