?【佳學基因檢測】2016 年甲狀腺結節(jié)臨床診療指南
近期，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學會（AACE）、美國內(nèi)分泌學院（ACE）以及意大利臨床內(nèi)分泌協(xié)會（AME）共同發(fā)布了甲狀腺結節(jié)的診斷和管理指南，指南對 2010 版進行了更新，全文發(fā)表于 2016 年 5 月的 Endocrine Practice 雜志。
該指南主要內(nèi)容包括以下 7 個方面：甲狀腺結節(jié)的診斷和評估，甲狀腺結節(jié)的影像學檢查，甲狀腺結節(jié)活檢，實驗室檢查，放射性核素掃描，甲狀腺結節(jié)的管理和治療，妊娠期和兒童甲狀腺結節(jié)的管理。本文主要梳理后 6 項精華。
甲狀腺超聲及其他影像學檢查
1.
甲狀腺惡性腫瘤高危人群（表 1）和有可觸及的甲狀腺結節(jié)或懷疑頸部淋巴結惡性病變的患者（BEL 2, 等級 A）。
不推薦超聲檢查作為正常人群和甲狀腺疾病低風險人群的篩查手段（BEL 4, 等級 C）。
表 1
?2. 甲狀腺超聲圖像的描述（BEL 2, 等級 A）
超聲報告應側重結節(jié)惡性風險的分級情況。
描述內(nèi)容包括：位置，大小，形狀，回聲，內(nèi)容，邊界和血供。
對多發(fā)性甲狀腺結節(jié)，詳細描述可疑惡性的結節(jié)而非賊大的結節(jié)。
對可疑惡變的淋巴結，詳細說明其頸部位置，數(shù)量，形狀，大小，邊界，內(nèi)容，回聲和血供。
3. 甲狀腺結節(jié)良惡性的超聲鑒別
表 2 良惡性甲狀腺結節(jié)的超聲特
?4. 甲狀腺結節(jié)的超聲惡性風險分級（BEL 4， 等級 C）
低風險結節(jié)超聲特征（惡性風險約為 1%）：①甲狀腺囊腫；②大部分的囊性結節(jié)伴「彗星尾」征；③等回聲海綿狀結節(jié)
中等風險結節(jié)超聲特征（惡性風險約為 5%-15%）：輕度低回聲或等回聲結節(jié)，圓或卵圓形，邊緣光滑或欠光滑時，出現(xiàn)以下特征① 中央血管生成；②彈性成像硬度增加；③伴粗大鈣化或邊緣連續(xù)性鈣化；④ 伴不明強回聲灶
高風險結節(jié)超聲特征（惡性風險約為 50%-90%）：結節(jié)至少出現(xiàn)以下 1 個特征①顯著低回聲（相對于周圍肌肉組織）；②微小鈣化灶；③不規(guī)則邊緣；④ 縱橫比>1；⑤囊外生長；⑥ 局部淋巴結可疑病變
5. 超聲引導下的細針穿刺（以下簡稱 FNA）
5.1 FNA 指征
超聲圖像與 FNA 推薦強度關系見上圖（BEL 4， 等級 C）。
直徑＜5 mm 的低風險結節(jié)，應進行超聲監(jiān)測而非活檢（BEL 3， 等級 B）。
直徑為 5-10 mm 且超聲出現(xiàn)可疑惡性特征時（高風險超聲特征），可選擇 FNA 活檢或嚴密監(jiān)測（BEL 3， 等級 B）。
符合下列描述的甲狀腺結節(jié)，推薦進行 FNA（BEL 2， 等級 A）：①囊下或氣管旁病變；②可疑淋巴結或甲狀腺外侵犯；③有甲狀腺癌個人或家族史；④伴有并發(fā)癥（如發(fā)聲困難）；⑤結高風險節(jié)且直徑＞10 mm；⑥中等風險結節(jié)且直徑＞20 mm；⑦低風險結節(jié)直徑＞20 mm 且結節(jié)不斷長大，有高危病史，未進行甲狀腺手術或者射頻融治療
閃爍掃描示有功能的結節(jié)不推薦 FNA 活檢。（BEL 2， 等級 A）
5.2 多個可疑結節(jié)和淋巴結的 FNA
當多于 2 個結節(jié)時，根據(jù)上述診斷標準，不建議進行 FNA。（BEL 3， 等級 C）
若進行同位素核素掃描，不建議對熱結節(jié)進行活檢。（BEL 2， 等級 B）
當發(fā)現(xiàn)可疑頸部淋巴結病變時，建議對淋巴結和可疑結節(jié)均進行 FNA 活檢。（BEL 2， 等級 A）
建議檢測淋巴結 FNA 洗脫液中甲狀腺球蛋白（Tg）和降鈣素水平（BEL 2， 等級 A）。
5.3 混合性結節(jié)的 FNA
建議 FNA 取實性成分進行活檢（BEL 3， 等級 B）。
優(yōu)先對有血管生成的區(qū)域進行取樣（BEL 4， 等級 C）。
對 FNA 取出的樣本和液性成分均進行細胞學檢測（BEL 2， 等級 A）。
5.4 甲狀腺偶發(fā)瘤的 FNA
根據(jù)前文結節(jié)的診斷標準管理甲狀腺偶發(fā)瘤（BEL 2， 等級 A）。
由 CT 或 MRI 發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)瘤，需進行超聲評估后再決定是否實施 FNA 活檢（BEL 2， 等級 A）。
由 18FDG PET 顯像發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)瘤（尤其是局灶性攝?。┚哂懈邜盒燥L險，因此需要同時進行超聲評估和 FNA 活檢（BEL 2， 等級 A）。
5.6 其他診斷性影像學檢查
CT 和 MRI：不推薦作為甲狀腺結節(jié)的常規(guī)評估手段（BEL 2， 等級 A），但可作為評估結節(jié)大小、氣道壓迫情況、結節(jié)胸骨后生長范圍以及超聲未探測到的頸部淋巴結病變的方法（BEL 3， 等級 B）。
PET/CT：只作為術前對具有侵襲性特征的惡性結節(jié)的評估手段，不推薦作為常規(guī)評估手段，但對細胞學檢查結果不明確的結節(jié)，可以作為輔助手段對結節(jié)的惡性風險做進一步評估（BEL 3， 等級 B）。
5.7 其他超聲技術
彈性成像：可檢測結節(jié)的硬度，當超聲和細胞學檢查不能明確診斷時，可作為補充檢查手段，但不可有效取代 B 超（BEL 2， 等級 A），當彈性成像顯示結節(jié)硬度增加時，應進行 FNA 活檢（BEL 2， 等級 B）。
超聲造影：不推薦用于診斷甲狀腺結節(jié)（BEL 3， 等級 C），只推薦用于對甲狀腺結節(jié)射頻消融區(qū)域的評估（BEL 3， 等級 B）。
甲狀腺活檢
1. 細胞學分型（BEL 2， 等級 A）：①不能確診（診斷證據(jù)不足或不充分）；②良性；③不確定（意義不明的濾泡性病變或非典型病變；濾泡性腫瘤或疑似濾泡狀腫瘤）；④可疑惡性；⑤惡性
2. 降低 FNA 活檢假陰性率的方法（BEL 3， 等級 B）：
- 建議使用超聲指引下的細針穿刺活檢
- 多結節(jié)位點穿刺
- 多結節(jié)患者，根據(jù)超聲結果決定活檢優(yōu)先次序
- 對囊性結節(jié)的實性區(qū)域行 FNA，并檢測其囊液
- 由經(jīng)驗豐富的細胞病理學家閱片評定
- 對良性結節(jié)患者進行隨訪
- 超聲或臨床有可疑惡性發(fā)現(xiàn)的患者，建議重復 FNA 檢查
- 對體積較大的結節(jié)，取樣時應盡量取結節(jié)外圍和實性區(qū)域，避開液性成分和壞死區(qū)域。
實驗室檢查
1. 甲狀腺激素
TSH 為必測項目（BEL 1， 等級 A）；若 TSH 降低，測 FT4 和 FT3/TT3；若 TSH 升高，測 FT4 和 TPOAb（BEL 2， 等級 A）。
當疑似慢性淋巴性甲狀腺炎的患者 TPOAb 正常時，測 Tg 抗體（BEL 3， 等級 B）。
不推薦將血清甲狀腺球蛋白（Tg）用于診斷甲狀腺結節(jié)（BEL 2， 等級 A）。
甲狀腺惡性腫瘤術前，可檢測血清 Tg 水平（BEL 4， 等級 D）。
建議只在疑似 Grave’s 病的患者 TSH 低于正常范圍的情況下才檢測 TRAb（BEL 3， 等級 B）。
2. 降鈣素
有下列情況時建議檢測降鈣素水平：①有可疑超聲圖像或細胞學不能確定良惡性（BEL 3， 等級 B）；②疑似髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 2 型（MEN2）以及有上述兩種疾病家族史的患者（BEL 2， 等級 A）
不推薦進行五肽促胃酸激素刺激實驗（BEL 3， 等級 C）。
3. PTH
懷疑結節(jié)為甲狀旁腺腺瘤時建議檢測 PTH。（BEL 3， 等級 B）
放射性核素掃描
甲狀腺結節(jié)或多結節(jié)甲狀腺腫患者的 TSH 低于正常范圍，以及疑似異位甲狀腺或胸骨后甲狀腺患者，需要進行放射性核素掃描（BEL 2， 等級 A）。
在缺碘地區(qū)，當患者 TSH 水平低時，應當進行此項檢查以排除自主功能性甲狀腺結節(jié)（BEL 3， 等級 B）。
單純 TSH 升高，無論是否存在碘缺乏，都建議進行閃爍掃描以評估是否適合放射性碘治療（BEL 2， 等級 B）。
管理和治理
1. FNA 活檢細胞學分型——不能診斷
新穎 FNA 活檢不能診斷的實性結節(jié)，建議重復 FNA 檢查（BEL 2， 等級 A），若重復后仍沒有足夠的診斷依據(jù)，考慮進行超聲引導下的 CNB（BEL 3， 等級 C）。
若一直無法獲取足夠的診斷依據(jù)，建議實施手術。一般情況下，實性結節(jié)不建議隨訪觀察，除非有很明確的臨床和超聲證據(jù)支持。（BEL 3， 等級 C）
臨床和超聲未有可疑發(fā)現(xiàn)的囊性或囊實性（囊性＞50%）結節(jié)，建議隨訪觀察。（BEL 3， 等級 C）
2. FNA 活檢細胞學分型——良性
2.1 隨訪
若無臨床癥狀，長期隨訪即可（BEL 2， 等級 A），建議每年進行一次超聲檢查和 TSH 監(jiān)測（BEL 3， 等級 B），若隨訪先進年超聲檢查顯示結節(jié)無變化，那么可以兩年后再進行超聲檢查（BEL 3， 等級 C）。
若多次細胞學結果為良性且臨床和超聲無可疑發(fā)現(xiàn)的無癥狀性結節(jié)，可不隨訪（BEL 3， 等級 D）。
以下情況建議重復 FNA：
- 臨床或超聲有可疑發(fā)現(xiàn)（BEL 3， 等級 B）
- 結節(jié)體積增長＞50% 或出現(xiàn)臨床癥狀（BEL 2， 等級 A）。
2.2 藥物治療
不推薦使用左旋甲狀腺素（LT4）抑制治療（BEL 1， 等級 A）。
碘缺乏地區(qū),TSH 處于正常高值的年輕患者，可以補充碘劑或非 TSH 抑制性的 LT4 治療（BEL 2， 等級 B）。
亞臨床甲減或自身免疫性甲狀腺炎的年輕患者，推薦 LT4 替代治療（BEL 2， 等級 A）。
甲狀腺葉切除術后 TSH 正常時，不推薦使用 LT4 來防止反復（BEL 2， 等級 A）。
2.3 手術
當因結節(jié)造成局部壓迫，或超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性特征時，考慮手術治療（BEL 2， 等級 B）。
單結節(jié)性甲狀腺腫首先考慮葉部加峽部切除術，MNG 則首先甲狀腺全切術（BEL 2， 等級 A）。
2.4 經(jīng)皮無水酒精注射（PEI）
以下情況推薦使用 PEI：①甲狀腺囊腫和混合性（液性成分居多）結節(jié)（BEL 1， 等級 A）；②反復的良性囊性結節(jié)（作為一線治療方法）（BEL 1， 等級 A）
混合性結節(jié)需在治療前對實性成分取樣（BEL 3， 等級 B）。
以下情況不推薦使用 PEI：實性結節(jié)。對造成壓迫癥狀的熱結節(jié)，只有在無其他治療方式可用時，方可行此方法。
2.5 熱消融術
進行性增長或有癥狀的實性/混合性結節(jié)可進行激光或射頻消融治療（BEL 2， 等級 C）。
在治療前應重復 FNA 以確定細胞學分類（BEL 3， 等級 B）。
2.6 放射性碘治療
適應證：
高功能/有癥狀的甲狀腺腫，特別是已經(jīng)進行過甲狀腺手術或有手術指征但拒絕手術的患者（BEL 2， 等級 A）。
非毒性 MNG 伴冷結節(jié)時，治療前應進行 FNA 檢查（BEL 3， 等級 B）。
治療前避免使用碘造影劑或含碘藥物（BEL 2， 等級 A）。
若情況允許，治療前 4-7 天停用抗甲狀腺藥物，治療后一周恢復使用（BEL 2， 等級 B）。
禁忌證：
妊娠和哺乳期婦女（BEL 2， 等級 A）。
育齡期婦女，治療前應進行妊娠試驗（BEL 2， 等級 A）。
治療后隨訪：
建議長期監(jiān)測甲狀腺功能（BEL 2， 等級 A）。
若治療后 3-6 個月結節(jié)未明顯減小、甲亢未緩解或甲亢反復，可再次進行放射性碘治療（BEL 3， 等級 B）。
3. FNA 活檢細胞學分型——不確定
低風險：
在綜合考慮各種臨床指標的情況下，如個人或家族史，病變大小，超聲或彈性成像等，可采取保守治療（BEL 3， 等級 C）。
重復 FNA 并請有經(jīng)驗的細胞病理學家對結節(jié)做進一步的評估（BEL 3， 等級 B）。
不推薦將 CNB 作為常規(guī)評估手段（BEL 3， 等級 C）。
分子標記物檢對此類病變的意義尚沒有定論，因此不予評價（BEL 3， 等級 D）。
高風險：
對大部分此類患者，推薦手術治療（BEL2，等級 A）。
推薦進行甲狀腺次全切除術。結合臨床情況、對側甲狀腺結節(jié)、病人的意愿等考慮是否進行甲狀腺全切術（BEL2，等級 A）。
通常不需要冰凍切片（BEL4，等級 D）。
多學科會診討論患者的治療方式后，結合臨床情況和超聲特征，少數(shù)患者需要密切隨訪（BEL4，等級 C）。
4. FNA 活檢細胞學分型——可疑惡性
推薦手術治療（BEL，等級 A）。
標本細胞數(shù)不足或需要獲取更好的細胞學特征時，建議重復 FNA（BEL3，等級 B）。
可進行術中冰凍切片（BEL 3，等級 B）。
5. FNA 活檢細胞學分型——惡性
5.1 臨床管理
對于分化型甲狀腺癌，推薦手術治療。（BEL 1, 等級 A）
對于未分化甲狀腺癌、轉移性病灶和甲狀腺淋巴瘤，在手術治療前需進一步確診。（BEL 2, 等級 A）
5.2 術前評估
查看患者的超聲及細胞學結果，討論治療方案并請內(nèi)分泌外科專家會。（BEL 2, 等級 A）
推薦的術前檢查：頸部超聲檢查，任何可疑結節(jié)或淋巴結的 FNA 活檢，喉鏡聲帶檢查。（BEL 2, 等級 A）
超聲懷疑惡性的結節(jié)，建議對 FNA 洗脫液進行 Tg 和降鈣素檢測，可證實是否有淋巴結的惡性轉移。（BEL 2, 等級 A）
對一些有侵襲性探針的結節(jié)可進行 MRI、CT 或者 18FDG PET/CT 檢查。（BEL3，等級 B）
妊娠期和兒童甲狀腺結節(jié)
1. 妊娠期甲狀腺結節(jié)
① 臨床路徑
妊娠期甲狀腺結節(jié)的管理與非妊娠患者相同。（BEL 2, 等級 A）
臨床或超聲懷疑惡性時建議進行 FNA 活檢。（BEL 2, 等級 A）
診斷和治療中，避免使用放射性試劑。（BEL 2, 等級 A）
妊娠晚期發(fā)現(xiàn) TSH 低于正常時，應在分娩和哺乳停止后再進行放射性核素掃描。（BEL2，等級 B）
妊娠期患者，不推薦使用甲狀腺素抑制性治療。（BEL 3, 等級 A）在碘缺乏地區(qū)的妊娠期患者應補充碘劑。（BEL 2, 等級 A）
若孕期甲狀腺結節(jié)生長或出現(xiàn)臨床癥狀，應定期隨訪進行超聲檢查，必要時可進行 FNA 活檢。（BEL 2, 等級 A）
若 FNA 細胞學分型為不能確定，建議超聲監(jiān)測，并在分娩后進行手術治療。（BEL 3, 等級 B）
② 妊娠期惡性結節(jié)的管理
若在懷孕的前 3 個月或前 6 個月確診為惡性，應在第 4-6 個月時進行甲狀腺切除術。（BEL 3, 等級 B）
臨床或超聲證實結節(jié)囊外生長或有淋巴結轉移，應在懷孕第 4-6 個月時進行手術治療。（BEL 3, 等級 B）
若沒有證據(jù)顯示甲狀腺癌具有侵襲性，則分娩后立即手術不會對預后產(chǎn)生不良影響。建議進行臨床和超聲監(jiān)測。（BEL 3, 等級 B）
若在妊娠晚期確診為惡性，無論腫瘤是否有侵襲性，手術治療應推遲至產(chǎn)后立即治療。（BEL 3, 等級 C）
可疑惡性或惡性結節(jié)的患者，若手術治療推遲至分娩后，建議將 TSH 控制在較低的水平（如 0.5-1.0mIU/L）。（BEL 3, 等級 B）
2. 兒童甲狀腺結節(jié)
兒童甲狀腺結節(jié)的評估和管理與成人相似。（BEL 3, 等級 B）
鑒于兒童惡性甲狀腺結節(jié)發(fā)病率高，建議無論冷熱結節(jié)均手術治療。（BEL 3, 等級 C）
（注：BEL 為賊優(yōu)證據(jù)等級，即與推薦等級一致的賊確鑿證據(jù)的等級。）
(責任編輯：佳學基因)
